«_____»_______________2020г.
Директору ГПОУ СПТ В. Г. Лысенко
_____
Зарегистрированного по адресу: __
Тел (сот)(дом)
Фактическое место проживания____ ______________
Заявление
Прошу зачислить меня на cпециальность Вторая специальность
по очной/заочной форме обучения на бюджетной основе/ с полным возмещением затрат на обучение
(нужное подчеркнуть)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, со свидетельством о Государственной аккредитации, с Правилами приема, с Уставом техникума, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, с датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании ознакомлен (а): __________________
Подпись родителей (законных представителей) ___________/ _______/ Подпись Расшифровка подписи
Среднее профессиональное образование получаю впервые , не впервые
В общежитии: нуждаюсь ; не нуждаюсь
Согласно правилам приема, прилагаю следующие документы:
1.Документ об образовании
2. Четыре фотографии (3Х4)
3. Ксерокопию паспорта
4. ______________________________
О себе сообщаю следующее:
|
Фамилия______________________________
Имя_________________________________
Отчество_____________________________
Дата рождения________________________
Место рождения_____________________________________
|
Гражданство______________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
Серия__________№__________________
Кем и когда выдан____________________________________________________________________________________
|
Необходимо создать специальные условия при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья:
Ф.И.О, домашний адрес, телефон, место работы, должность родителей (или опекунов для сирот)
|
|
ФИО
|
Домашний адрес
|
Место работы, должность
|
Телефон
|
|
Мать
|
|
|
|
|
|
Отец
|
|
|
|
|
Образование (какое учебное заведение окончил, где и когда) _____________________________________________________________________________________________________________________________
Аттестат/диплом: серия__________ № __________
Какой иностранный язык изучал (а) _______________________________
Ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования) с датой предоставления оригинала документа об образовании и (или) документа об образовании и о квалификации __________________
Подпись ответственного лица приемной комиссии _____________ /___________________/
«______» ____________2020г
